MODELLO DOMANDA
AI Direttore del Conservatorio "Lorenzo Perosi" Viale Principe di Piemonte, 2/A 86100 CAMPOBASSO

_l_sottoscritt_ COGNOME	NOME   	

nat  a	il		              , cittadinanza                                         
codice fiscale		, residente a	              , prov.  , in via  	
telefono fisso (*)  	
telefono cellulare (*)  	    indirizzo e-mail (*)                                                                          
(*è obbligatorio indicare almeno due recapiti per assicurare tempestività di interpello e convocazione; cfr: DM MIUR 56 dd 28.5.2009, art. 11)
CHIEDE

di essere ammesso alla procedura di nuova inclusione nella graduatoria d'Istituto relativa agli anni accademici 2024-2025, 2025-2026, 2026-2027 per il settore disciplinare: _______________________________________________

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

1.	di essere in possesso dei requisiti generali per l'accesso al pubblico impiego;
2.	di essere cittadino/a italiano/a oppure di essere cittadino/a dello Stato  	 (per i cittadini di uno degli Stati dell'Unione europea);
3.	di essere domiciliato ai fini della procedura in	;
4.	[riservato ai candidati stranieri]: di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.

Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R., di possedere i seguenti titoli:

Firma autografa

A)	TITOLI DI STUDIO E DI SERVIZIO (Max punti 30)

A.1)	Titoli di studio musicali:

1.1.	Diploma di ___________________________________________________ conseguito il ___/___/______
presso _______________________________________________________ con votazione _______________

1.2.	Diploma di ___________________________________________________ conseguito il ___/___/______
presso _______________________________________________________ con votazione _______________

1.3.	Diploma di ___________________________________________________ conseguito il ___/___/______
presso _______________________________________________________ con votazione _______________

1.4.	Diploma di ___________________________________________________ conseguito il ___/___/______
presso _______________________________________________________ con votazione _______________

1.5.	Diploma di ___________________________________________________ conseguito il ___/___/______
presso _______________________________________________________ con votazione _______________

1.6.	Diploma di ___________________________________________________ conseguito il ___/___/______
presso _______________________________________________________ con votazione _______________

Per Istituzioni di pari livello della Comunità Europea si intendono Istituzioni che rilasciano titoli corrispondenti a quelli italiani di I o Il ciclo. In tal caso, unitamente a copia del Diploma rilasciato dall' Istituzione straniera corredato da un certificato o documento ufficiale con l'elenco delle materie incluse nel curriculum o piano di studi (Diploma supplementare), va allegata la traduzione italiana nonché la dichiarazione di valore emessa dalle competenti autorità italiane all'estero.

A.2)	Titoli di servizio:

A.2.1)	Servizio su cattedra o posto in organico, prestato nei Conservatori o Istituti Musicali Pareggiati, nelle Accademie di Belle Arti Statali o Legalmente riconosciute, per lo stesso settore disciplinare cui si riferisce la graduatoria ovvero per insegnamento affine nella denominazione e nei contenuti artistico-didattico- scientifici.
Per ogni anno accademico, il periodo di servizio prestato dev'essere di almeno 16 giorni:
2.1.1. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione __________________________________ codice Insegnamento ______________

2.1.2. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione __________________________________ codice Insegnamento ______________

2.1.3. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione __________________________________ codice Insegnamento ______________

2.1.4. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _____________________________ codice Insegnamento ______________

2.1.5. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _____________________________ codice Insegnamento ______________

………

A.2.2)	Servizio prestato con contratti di collaborazione o di prestazione d'opera intellettuale di almeno 30 ore, purché stipulati a seguito di procedura selettiva pubblica, per lo stesso settore disciplinare cui si riferisce la graduatoria ovvero per insegnamento affine nella denominazione e nei contenuti artistico- didattico-scientifici,

2.2.1. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione __________________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)
Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

2.2.2. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione __________________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)
Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

2.2.3. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione __________________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)
Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

2.2.4. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione __________________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)
Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

…............

A.2.3)	Servizio su cattedra o posto in organico, prestato nei Conservatori o Istituti Musicali Pareggiati, nelle Accademie di Belle Arti Statali o Legalmente riconosciute, per settore disciplinare diverso da quello cui si riferisce la graduatoria o non affine nella denominazione e nei contenuti artistico-didattico-scientifici. Per ogni anno accademico, il periodo di servizio prestato dev'essere di almeno 16 giorni:

2.3.1. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _____________________________ codice Insegnamento ______________

2.3.2. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _____________________________ codice Insegnamento ______________

2.3.3. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _____________________________ codice Insegnamento ______________

2.3.4. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _____________________________ codice Insegnamento ______________

………

A.2.4)	Servizio prestato con contratti di collaborazione o di prestazione d'opera intellettuale di almeno 30 ore, purché stipulati a seguito di procedura selettiva pubblica, per settore disciplinare diverso da quello cui si riferisce la graduatoria o non affine nella denominazione e nei contenuti artistico-didattico- scientifici,

2.4.1. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _______________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)

Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

2.4.2. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _______________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)

Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

2.4.3. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _______________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)

Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

2.4.4. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _______________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)

Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

2.4.5. Anno Accademico _______________________ dal ___/___/______ al ___/___/______
Istituzione _______________________________ codice Insegnamento ______________
n. ore _____ stipulato a seguito di procedura selettiva pubblica (SI) (NO)

Riferimento della Procedura Selettiva Pubblica (indicare insegnamento, data e protocollo della graduatoria e Istituzione che ha curato la procedura stessa): ______________________________________________________________

….................
B)	TITOLI ARTISTICO -CULTURALI E PROFESSIONALI (Max punti 85)
1)	Diploma di perfezionamento rilasciato dall'Accademia Nazionale di Santa Cecilia in Roma o altra istituzione analoga anche della Comunità Europea (in caso di Istituzioni della Comunità Europea, indicare le caratteristiche che consentono di determinarne l'affinità)

2)	Diploma di laurea f diploma di specializzazione I dottorato di ricerca rilasciati da Università

1. (titolo) ________________________________ in _________________________________
conseguito il ___/___/_____ presso ______________________________________________
2. (titolo) ________________________________ in _________________________________
conseguito il ___/___/_____ presso ______________________________________________
3. (titolo) ________________________________ in _________________________________
conseguito il ___/___/_____ presso ______________________________________________
4. (titolo) ________________________________ in _________________________________
conseguito il ___/___/_____ presso ______________________________________________

2.a)	Borse di studio conferite da Università o Enti Pubblici

2.a.1.	Borsa	in  	
conferita da	nell’anno  	

2.a.2.	Borsa	in  	
conferita da	nell’anno  	

2.a.3.	Borsa	in  	
conferita da	nell’anno  	
………

2.b)	Diploma di perfezionamento post-laurea di durata non inferiore ad un anno rilasciato da Università Statali e non Statali elo Master di I livello rilasciati dalle Istituzioni dell'Alta Formazione Artistica e Musicale

1.	Titolo 	in	durata____________________ rilasciato da		nell’anno __________________

2.	Titolo 	in	durata____________________	 
rilasciato da		nell’anno __________________

3.	Titolo 	in	durata____________________	
 rilasciato da		nell’anno __________________
………
2.c)	 Master di Il livello e/o corsi di specializzazione rilasciati dalle Istituzioni dell'Alta Formazione Artistica e Musicale

1. Titolo 	in	durata____________________ rilasciato 
da		nell’anno __________________

2. Titolo 	in	durata____________________	 rilasciato da		nell’anno __________________

3. Titolo 	in	durata____________________	 rilasciato da		nell’anno __________________

………

Titoli di cui ai punti 3), 4), 5): vedere allegati A e B

6)	Contratti di collaborazione o di prestazione d'opera intellettuale nei Conservatori e Istituti Musicali

Pareggiati, Accademie di Belle Arti Statali o Legalmente riconosciute o Università, non assimilabili a quelli previsti tra i titoli di servizio

1.	Anno accademico ____________________________ dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione __________________________________________Codice _____________________
Insegnamento __________________________________________________________________

2.	Anno accademico ____________________________ dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione __________________________________________Codice _____________________
Insegnamento __________________________________________________________________

3.	Anno accademico ____________________________ dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione __________________________________________Codice _____________________
Insegnamento __________________________________________________________________

4.	Anno accademico ____________________________ dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione __________________________________________Codice _____________________
Insegnamento __________________________________________________________________

….....................

7)	Inclusione in graduatoria di merito in pubblico concorso per esami e titoli, nei Conservatori di musica e nelle Accademie di Belle Arti per lo stesso settore disciplinare cui si riferisce la graduatoria

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

………

8)	Inclusione in graduatoria di merito in pubblico concorso per esami e titoli, nei Conservatori di musica e nelle Accademie di Belle Arti per settore disciplinare diverso da quello cui si riferisce la graduatoria

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

………

9)	Servizio didattico prestato presso Istituzioni estere di pari livello nell'ambito della Comunità Europea (indicare le caratteristiche che consentano di determinarne l'affinità)

1. Anno accademico __________________________dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione ________________________________ Insegnamento ___________________
n. ore _______ Caratteristiche _______________________________________________

2. Anno accademico __________________________dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione ________________________________ Insegnamento ___________________
n. ore _______ Caratteristiche _______________________________________________

3. Anno accademico __________________________dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione ________________________________ Insegnamento ___________________
n. ore _______ Caratteristiche _______________________________________________

4. Anno accademico __________________________dal ___/___/_____ al ___/___/_____
Istituzione ________________________________ Insegnamento ___________________
n. ore _______ Caratteristiche _______________________________________________
…................

Il sottoscritto autorizza il Conservatorio al trattamento dei dati contenuti in questa dichiarazione per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dal D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche.

Data ___/___/_______

(Firma autografa)

Allegati:
-	fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
-	Allegato A: Elenco titoli artistico-culturali e professionali;
-	Allegato B: curriculum con firma autografa;
-	altro (specificare).

ALLEGATO A

_l_ sottoscritt _ COGNOME	NOME  	

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità
DICHIARA:

di possedere i titoli artistici - culturali e professionali descritti nel seguente elenco numerato

N.	Elenco titoli artistico-culturali e professionali Descrizione dettagliata
(conforme agli esempi in calce)	
1		
2		
...		
...		
...		
...		
...		
...		
...		
...		
...		
...		
...		
...		
...		

Con riferimento alle pubblicazioni presenti nell'elenco di cui sopra, il sottoscritto dichiara la loro conformità alla vigente normativa sull'editoria.

Data	Firma

In questa sezione il candidato dichiara i titoli artistico-culturali e professionali ricompresi nei punti
2) Pubblicazioni edite attinenti alle discipline oggetto di studio nelle istituzioni AFAM (attinenti all'insegnamento richiesto, CD, DVD, ecc.)
4)	Produzione musicale (composizioni trascrizioni incisioni revisioni) edita ed eseguita in pubblici concerti; produzione artistica esposta in mostre personali e/o collettive o per produzione artistica oggetto di articoli di stampa, monografie, libri d'arte
5)	Attività concertistica e professionale, idoneità in concorsi nazionali per Orchestre lirico-sinfoniche di Enti Nazionali - Fondazioni, idoneità nelle orchestre della RAI
della tabella di valutazione allegata alla nota ministeriale n.3154 del 9 giugno 2011, relativi all'insegnamento richiesto. Ai fini della valutazione sono presi in considerazione i primi trenta titoli elencati, incluse pubblicazioni, incisioni, CD, DVD, ecc., nell'ordine presentato dal candidato. Se il candidato presenta un numero di titoli superiore a quello fissato, la Commissione tiene conto soltanto dei primi.
Eventuali titoli non attinenti non sono valutati ma concorrono al conteggio del numero massimo previsto. Nel caso l'elenco titoli venga presentato separatamente dal materiale di documentazione o descrizione, si raccomanda di assegnare lo stesso numero identificativo ad entrambi. Eventuali repliche o cicli di concerti,
ESEMPI di descrizioni da inserire nell'elenco relativo ai punti 3), 4), 5)

Pubblicazioni edite attinenti all'insegnamento richiesto (punto 3 della nota ministeriale n° 3154)

N	Titolo	Anno di pubblicazione	Tipo della pubblicazione	Editore	
...					
…					
Nota: Per le pubblicazioni devono essere adempiuti gli obblighi previsti dalla vigente normativa sull'editoria. In particolare:
per le opere pubblicate anteriormente del 02109/06: obblighi di cui all'articolo 1 del D. Igt. 31.08.1945 n. 660, consistente nel deposito di quattro esemplari della suddetta pubblicazione presso la Prefettura della provincia nella quale ha sede l'officina grafica ed un esemplare alla locale Procura delia Repubblica;
per le opere pubblicate successivamente alla data del 02/09/06: obblighi previsti dalla Legge 106 del 15/04/04 e relativo regolamento attuativo (D.P.R. 252 del 03/05/06).
Sono escluse dalla valutazione le pubblicazioni registrate dagli stessi autori, anche a servizi internet a pagamento, pure se in possesso di codice ISBN, che non prevedano scelte editoriali da parte di redazioni e/o comitati scientifici qualificati

Composizioni trascrizioni revisioni edite ed eseguite in pubblici concerti, CO, DVD (punto 4 nota ministeriale n° 3154)

N.	
Titolo	Editore e
anno di edizione	
Organico	Ente
organizzatore dell'esecuzione	Data e luogo di esecuzione	Esecutori
o nome complesso	
...							
...							
Nota: Sono valutabili le opere e le produzioni live-electronics o videomusicali non edite, purché siano indicati in forma dettagliata i dati relativi alla prima esecuzione. Sono escluse dalla valutazione le pubblicazioni proposte dagli stessi autori, anche a servizi internet a pagamento, pure se in possesso di codice ISBN, che non prevedano scelte editoriali da parte di redazioni e/o comitati scientifici qualificati.

Attività concertistica (punto 5 nota ministeriale n° 3154)

N.	Data e Luogo manifestazione	Ente organizzatore	Tipologia Esibizione 2	Altri esecutori o nome complesso	Programma (indicazione analitica)	
...						
…						
2 Tipologie della esibizione: concerto in qualità di solista, partecipazione a gruppo da camera, a gruppo orchestrale, a gruppo corale, a rappresentazione teatrale, ecc.;

Idoneità in concorsi nazionali per Orchestre lirico-sinfoniche di Enti Nazionali - Fondazioni, idoneità nelle orchestre della RAI (punto 5 nota ministeriale n° 3154)

N.	Descrizione dettagliata	
...		
…		

Altra attività professionale (punto 5 nota ministeriale n° 3154)

N.	Descrizione dettagliata	
		
	1	

ALLEGATO B

_l_sottoscritt_, COGNOME	NOME  	

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

che le notizie riportate nel seguente curriculum sono veritiere

Data	Firma