Al Presidente del Conservatorio 
di Musica “L. Perosi” 
Via Principe di Piemonte 2/a
86100 Campobasso

Oggetto:domanda di ammissione alla selezione per il conferimento dell’incarico di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione

Il/la sottoscritto/a____________________________________________________________
nat_ a __________________________________________________________________________
residente a _________________________________via ___________________________________
codice fiscale_______________________________P.IVA_________________________________
chiede

di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento dell’incarico di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008.
A tal fine sotto la propria responsabilità dichiara, ai sensi del D.P.R. 445/2000:
1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana;
2.	di non aver riportato condanne penali e di non di non avere procedimenti penali pendenti;
       3.   di non aver riportato condanne che comportano l’incapacità a contrattare con la Pubblica   Amministrazione;
4.	di essere in possesso delle capacità e requisiti “minimi” previsti dall’art. 32 del D.Lgs. n.81/2008;
5.	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità a rivestire l’incarico previste dalla normativa vigente;
6.	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016; 
7.	di accettare senza riserva le condizioni stabilite dall’avviso di selezione;
8.	l’insussistenza di misure antimafia a proprio carico, dei familiari e conviventi;
9.	di essere a conoscenza che le false dichiarazioni comportano sanzioni penali ai sensi dell’art.76 del D.P.R.n. 445/200.
Si indica il recapito presso il quale deve essere fatta pervenire, ad ogni effetto, qualsiasi comunicazione relativa alla selezione. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare al Conservatorio ogni variazione di indirizzo, sollevando da ogni responsabilità l’Amministrazione in caso di irreperibilità del destinatario:
Cognome e nome ________________________________________________________________
Via ________________________________________________________________n.______
C.A.P. ____________città_________________________________________Prov._______
Telefono _______________________________e-mail______________________________
Si allegano i seguenti documenti:
1)	________________________________________________________________________
2)	___________________________________________________________________
3)	_______________________________________________________________________
4)	______________________________________________________________________
5)	_______________________________________________________________________
6)	_____________________________________________________________________
7)	____________________________________________________________________
8)	_____________________________________________________________________
9)	_____________________________________________________________________
10)	_____________________________________________________________________
Si autorizza l’Amministrazione al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003.
_____________________lì_________________					
Firma