Premio Nazionale delle Arti 2018/2019 
FISARMONICA 
Al DIRETTORE del 
Conservatorio di Musica “Lorenzo Perosi” 
Viale P.di Piemonte 2/A - 86100 CAMPOBASSO
concorsi@pec.conservatorioperosi.it 

	Nome……………….………….. Cognome …………………………… 
	Luogo di nascita …………………….………… data ….. /….. /……… 		nazionalità…………………………………………………… 
	Domicilio…………………………………………………………………
	………………….…………………………………………………………
	telefono/cellulare ………………….. mail ……………………....………
	codice fiscale : ……………………………………….................……….

a) Prova preliminare: esecuzione di un programma della durata compresa tra 10 e 15 minuti, costituito non interamente da trascrizioni, comprendente almeno un brano tratto dal repertorio barocco;

b) Prova finale: esecuzione di un programma libero della durata compresa tra 15 e 20 minuti, costituito non interamente da trascrizioni (non si possono presentare brani già eseguiti nella prova preliminare).

Corso frequentato ( sbarrare ): Vecchio ordinamento / Previgente ordinamento 
I Livello / II Liv / Preaccademico / Propedeutico / Altro (specificare) 

⃞  Dichiaro di aver preso attenta visione e di accettare il regolamento 

Si allega fotocopia del Documento di Identità del firmatario 

Timbro dell’istituzione di appartenenza e firma del Direttore 

Informativa ai sensi dell’Articolo 13 del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i.: i dati sopra riportati verranno utilizzati esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali del Premio Nazionale delle Arti, dal Conservatorio di Campobasso, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’Articolo 7 del D. Lgs. 196/2003. Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (Articolo 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazione non veritiera mendace (Articolo 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 

Luogo e data 					
Firma dello studente
(del genitore o di chi ne fa le veci)