Author: Magda Galasso
Last saved by: Utente

Allegato A
RECLUTAMENTO A TEMPO DETERMINATO
DI DOCENTE NEL CONSERVATORI DI MUSICA DI CAMPOBASSO- DPR 83/2024 A.A. 2026/2027

Al Direttore del Conservatorio 
L. Perosi di Campobasso
 l  sottoscritt 
DATI ANAGRAFICI E RECAPITI
Nome       Cognome      
genere   Data di nascita       Codice Fiscale      
Cittadinanza italiana (si/no)    Comune di nascita      	
oppure
Cittadinanza estera come indicato all’art. 2, comma 1, lett. a), del bando (si/no)    
Stato di nascita       Comune di nascita      	

Residenza:
Indirizzo      	numero civico      
Comune      	CAP       Paese      

Contatti:
Telefono fisso      	Telefono mobile      
Indirizzo e-mail PEO      @     	Indirizzo e-mail PEC      @     

chiede di essere ammess  alla procedura di reclutamento per il SAD       – Docenti di a tempo determinato CCNL IR sez. AFAM vigente
 l  sottoscritt , consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/2000, n 445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 74 del citato D.P.R. 445/2000 e a pena di esclusione dalla presente procedura (art. 2, comma 7, del bando) sotto la propria responsabilità dichiara: 

☐ di avere un’età compresa tra 18 e 69 anni;
☐ di avere idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni proprie del profilo professionale richiesto nel bando;
☐ di godere dei diritti politici; 
☐ di essere in regola con le norme concernenti gli obblighi militari; 
☐ di godere dei diritti civili e politici essendo iscritto nelle liste elettorali del Comune di      ;
per i candidati stranieri
☐ di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza      ;
☐ di avere adeguata conoscenza della lingua italiana secondo quanto previsto dalla nota/circolare 7 ottobre 2013, n. 5274 (requisito richiesto per tutti i candidati che non hanno la cittadinanza italiana);
☐ di essere in possesso, fatta eccezione per la cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica;
☐ di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con il Presidente, il Direttore, il Direttore amministrativo, un componente del Consiglio di amministrazione o del Consiglio accademico dell’Istituzione che ha bandito il concorso;
☐ di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale per produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile ai sensi dell’art. 127, comma 1, lett. d), del Testo Unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3, o licenziato per giusta causa o giustificato motivo soggettivo dall’impiego presso una Pubblica amministrazione;
☐ di non avere riportato condanne penali
oppure
☐ di avere riportato le seguenti condanne penali:      

☐ di non avere procedimenti penali in corso
oppure
☐ di avere i seguenti procedimenti penali in corso:      

☐ di non avere riportato condanne penali, passate in giudicato, per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici

☐ di avere almeno uno dei seguenti requisiti specifici (art. 2, comma 3, del bando):
☐ 	diploma accademico di secondo livello o di titoli conseguiti in base agli ordinamenti previgenti ad essi equiparati, nonché di titoli conseguiti all’estero per i quali sia stata acquisita l’equipollenza entro la presentazione della domanda, specifici per la disciplina inserita nel bando___________________________(indicare quale)
☐ Il candidato, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo e s.m.i., attesta la veridicità di quanto dichiarato nella presente domanda.
Il candidato dichiara:
☐ di NON avere diritto alle riserve di cui all’art. 11 del bando
☐ di avere diritto alle riserve di cui all’art. 11 del bando:      

☐ di NON essere in possesso di titoli di precedenza e/o preferenza di cui all’allegato B del bando
☐ di avere i seguenti di titoli di precedenza e/o preferenza di cui all’allegato B del bando:      

☐ Il candidato dichiara di aver preso visione della informativa sul trattamento dati personali
☐ Il candidato autorizza il Titolare al trattamento dei dati personali nei termini specificati dalla suddetta informativa.

Si invia in allegato:
1.	Documento di identità del candidato;
2.	Tessera sanitaria/codice fiscale;

Luogo e data
     ,      
 l  candidat       
Firma autografa sul presente documento successivamente scansionato
Oppure firma digitale
La firma non è soggetta ad autenticazione

____________________________________

TITOLI DI STUDIO (Fino ad un massimo di 10 punti; Tabella A del bando)
 l  sottoscritt , consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/2000, n 445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 74 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità dichiara di possedere i seguenti titoli di studio:
Nazionalità del titolo      
Tipo      	Denominazione      
Istituzione presso la quale è stato conseguito:      	Data di conseguimento      
In caso di titolo estero
Numero protocollo certificato di equipollenza del titolo       Data protocollo del certificato      
Nazionalità del titolo      
Tipo      	Denominazione      
Istituzione presso la quale è stato conseguito:      	Data di conseguimento      
In caso di titolo estero
Numero protocollo certificato di equipollenza del titolo       Data protocollo del certificato      
Nazionalità del titolo      
Tipo      	Denominazione      
Istituzione presso la quale è stato conseguito:      	Data di conseguimento      
In caso di titolo estero
Numero protocollo certificato di equipollenza del titolo       Data protocollo del certificato      
Nazionalità del titolo      
Tipo      	Denominazione      
Istituzione presso la quale è stato conseguito:      	Data di conseguimento      
In caso di titolo estero
Numero protocollo certificato di equipollenza del titolo       Data protocollo del certificato      
Nazionalità del titolo      
Tipo      	Denominazione      
Istituzione presso la quale è stato conseguito:      	Data di conseguimento      
In caso di titolo estero
Numero protocollo certificato di equipollenza del titolo       Data protocollo del certificato      
Nazionalità del titolo      
Tipo      	Denominazione      
Istituzione presso la quale è stato conseguito:      	Data di conseguimento      
In caso di titolo estero
Numero protocollo certificato di equipollenza del titolo       Data protocollo del certificato      

TITOLI DI SERVIZIO (Fino ad un massimo di 20 punti; Tabella B1 del bando)
☐ Il candidato dichiara di aver maturato presso le istituzioni di cui all’art. 1, della legge 21 dicembre 1999, n. 508, i seguenti servizi riferiti agli anni accademici di insegnamento, a decorrere dall’anno accademico 2017/2018 (1° novembre 2016) e fino all’anno accademico 2025/2026 (31 ottobre 2026) incluso, nei corsi previsti dall'art. 3 del DPR 8 luglio 2005, n. 212, ovvero nei percorsi formativi di cui al comma 3 dell'art. 3, del regolamento di cui al decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca 10 settembre 2010, n. 249, prestati a seguito di procedura selettiva per esami o per esami e titoli:
a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

a.a.      		Sede       			ambito professionale     
Dal       al       	per un totale di n.       ore	Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	Data protocollo della graduatoria definitiva       

TITOLI ARTISTICI (Fino ad un massimo di 60 punti; Tabella B2 del bando)
Attività di produzione artistica, pubblicazioni, altri titoli culturali e professionali strettamente attinenti all’ambito professionale di concorso (max 20 titoli)
1. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

2. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

3. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

4. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

5. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

6. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

7. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

8. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

9. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

10. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

11. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

12. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

13. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

14. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

15. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

16. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

17. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

18. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

19. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

20. Titolo      
Descrizione      
Allegato      

Idoneità in Graduatorie di Reclutamento per esami e titoli a tempo indeterminato (Fino a un massimo di 10 punti Tabella B3 del bando)
Sede       			ambito professionale      SAD___________
Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	 

Sede       			ambito professionale      SAD___________
Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       

      			ambito professionale      SAD___________
Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	

Sede       			ambito professionale      SAD___________
Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       		

Sede       			ambito professionale      SAD___________
Procedura selettiva ☐ si ☐ no
Numero protocollo della graduatoria definitiva       	

Luogo e data
     ,      
 l  candidat       
Firma autografa o digitale
non soggetta ad autenticazione

Trattamento dei dati personali

1.	Ai sensi del decreto legislativo n. 196 del 2003 e del Regolamento UE 679/2016, il Conservatorio di Musica “Lorenzo Perosi” di Campobasso è titolare del trattamento dei dati personali forniti dai candidati. È altresì titolare autonomo del trattamento dei dati personali il Dipartimento della funzione pubblica della Presidenza del Consiglio dei ministri, in persona del Capo pro tempore del Dipartimento della funzione pubblica (ex articolo 3, comma 1, lettera a) del DPCM 25 maggio 2018). I dati sono raccolti, per le finalità di gestione della procedura, dai titolari del trattamento, secondo le modalità previste dal presente bando, per il tramite del Dipartimento della Funzione Pubblica del Ministro per la Pubblica Amministrazione (titolare della Piattaforma InPA).
Sono responsabili del trattamento dei dati personali: per il Conservatorio di Musica “Lorenzo Perosi” di Campobasso il Direttore dell’Istituto, per il Dipartimento della funzione pubblica Almaviva S.p.A., con sede in Roma Via di Casal Boccone 188/190, 00137 Roma.

2.	Si ricorda che l’iscrizione al Portale InPA comporta il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e con le modalità di cui al regolamento (UE) n. 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 e del decreto legislativo n. 196 del 2003 (Vedasi circolare n. 1/2022 Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento della Funzione Pubblica)

Luogo e data ________________________________________

Firma autografa o digitale ______________________________________________
(non soggetta ad autenticazione)